English/Spanish 

This consent form is provided in English and Spanish. See below for the Spanish version. 

Este formulario de consentimiento se proporciona en inglés y en español. Consulta a continuación la versión en español.

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Therapeutic Service

As part of providing a service to you, Hola Therapy needs to collect and record personal information that is relevant to your situation, such as your name, contact information, medical history, and other relevant details. This collection of personal information is a necessary part of the assessment and treatment process.

 

Purpose of Collecting and Holding Information

Your personal information is gathered as part of your assessment and treatment, is kept securely, and—in the interest of your privacy—is used only by your practitioner and authorized personnel of the practice (as necessary). It is retained in order to document what happens during sessions and to enable the practitioner to provide a relevant and informed therapeutic service to you.
For more information about our privacy policy, please contact: admin@holatherapy.mx.

 

Consequence of Not Providing Personal Information

If you do not wish to provide your personal information as described in this form and in the Privacy Policy, your practitioner may not be able to offer the requested services.

 

Record Keeping and Access to Records (Expedientes Clínicos y Derecho de Acceso)

In accordance with NOM-004-SSA3-2012 and Mexican data protection laws (Ley General de Protección de Datos Personales), your clinical record will include your general data, diagnosis, treatment plan, session notes, and other relevant clinical information. This record is confidential and securely stored for a minimum of five years from the date of your last session. For clients under 18, records will be retained until five years after they turn 18.

You have the right to request access to your clinical file. Requests must be made in writing and will be responded to within 20 working days, as outlined in applicable data protection legislation. If access is granted, it will be provided in a format that maintains the confidentiality of third parties and complies with professional standards.

You also have the right to exercise your ARCO rights—to Access, Rectify, Cancel, or Oppose the use of your personal data—by submitting a written request, free of charge (beyond minimal copying or delivery costs).

For details on data use, purposes, transfers, and your rights, please review our Privacy Notice. 

 

Confidentiality and Its Limits

All information shared during sessions is confidential and protected under Mexican health and professional ethics law. This includes verbal, written, and electronic communications.

However, confidentiality may be broken in the following situations, as permitted or required by law:

• If there is a risk of serious harm to yourself or others

• In cases of suspected abuse of children, older adults, or individuals with disabilities, as required under NOM-046-SSA2-2005

• If information is requested by a legal authority through a valid court order or subpoena

• When disclosure is necessary to protect your life or health in a medical emergency

Outside of these exceptions, no personal or clinical information will be shared without your explicit verbal and/or written consent.

Your personal information will not be disclosed to overseas recipients unless you consent or disclosure is required by law. It will not be sold, rented, or used for any other purpose. We will only transfer data to third parties with your explicit consent or when legally mandated.

In the event of a data breach that may affect your rights, we will notify you and the National Institute for Transparency, Access to Information and Personal Data Protection (INAI) as soon as possible and take all reasonable steps to minimize harm.

Our designated Data Protection Officer (Responsable de Datos Personales) is:
Jenna Mayhew – jenna@holatherapy.mx

 

Telehealth and Use of Technology

Psychological services may be provided via video conferencing, phone calls, or secure messaging platforms. By agreeing to participate in telehealth, you acknowledge the following:

• You will ensure a private, distraction-free setting

• Your therapist will take reasonable steps to protect your confidentiality

• There are inherent risks in the use of technology (e.g., internet failure, data breaches), and while rare, these cannot be entirely eliminated

• If technical problems arise, alternative communication methods (e.g., phone) may be used or the session may be rescheduled

Telehealth services are considered equivalent to in-person therapy under Mexican guidelines.

 

Fees

Fees for sessions are available on the Hola Therapy website and confirmed by administration. Payment may be made via cash, card terminal, bank transfer, international deposit, or electronic deposit.

The first session must be paid at least 24 hours (1 business day) in advance. For example, a Monday session must be paid by Friday during business hours.
Please refer to the "Hola Therapy Payment Options" document for details.

Fees increase annually on January 1st.

 

Late Cancellation Policy

If you need to cancel or reschedule, please give at least 24 hours / 1 business day of notice (e.g., a 3:00 pm Monday session must be canceled before 3:00 pm Friday). Late cancellations will be charged at the full session fee.

Planned cancellations:
We appreciate as much advance notice as possible. If you cannot regularly attend your scheduled time, your therapist may suggest an alternative time or recommend pausing therapy until consistent attendance is possible.

 

Overdue Payment Policy

Payments should be made prior to or on the day of your session. If no payment is received and no alternate arrangement is made, the card on file will be charged, including transaction fees. If payment fails, sessions may be paused until resolved.

 

Communication Regarding Attendance and Payment

If another person or organization (e.g., parent, partner, sponsor) is responsible for payment, you consent to us sharing attendance, cancellation, and billing information with that payer. No clinical information will be disclosed without your explicit written consent.

 

Returning to Therapy

Clients returning after a break will receive priority placement on the waitlist to support continuity of care.

 

Termination or Transfer of Services

You may discontinue therapy at any time. Your therapist may also decide to terminate services if:

• The treatment is no longer beneficial

• Attendance or communication is consistently lacking

• Ethical or legal boundaries are breached

• Your needs exceed the therapist’s scope of practice

When possible, termination will be discussed in advance and referrals to other professionals will be offered.

 

Contact Between Sessions

Outside of scheduling or administrative matters, contact is limited. Therapists typically do not initiate contact unless planned in session.
Clinical matters should be discussed during your session. Messages or shared materials will be reviewed in session, not in between.

 

Unaccompanied Minors on Premises

Clients under 18 must be accompanied by a parent, guardian, or responsible adult. Unaccompanied minors may not wait in the clinic area alone.

 

Professional Indemnity Agreement

Any legal matters or disputes arising from services provided will be governed by the laws of Mexico and heard in the courts of Mexico City (Ciudad de México).

 

Prohibition of Recording Therapy Sessions 

Successful therapy depends on building a relationship of trust, good faith, and openness between client(s) and practitioners(s). Often, audio or video recording can inhibit candor and introspection in therapy. Covert recording is a direct violation of trust and good faith to all the other persons in the room. In addition, recordings made and taken home by clients sometimes fall into unintended hands through loss, random or targeted theft, or action by police, court, or governmental agency. Such loss could compromise or nullify your legal expectation of confidentiality in the extremely sensitive personal or interpersonal matters that may have been discussed. For these reasons and others like them, we maintain a strict policy on recording.

Recording and/or Artificial Intelligence note taking may only take place with the knowledge and explicit consent of ALL (not just one) clients, therapists, and other persons present during a session or other interaction, whether face-to-face or taking place by live textual, audio, or video link.

 

Hostile, aggressive, and dismissive behaviour 

We do not tolerate hostile, aggressive, or dismissive behaviour towards either your therapist or the administration team. Not responding to communication attempts, responding with insults, or accusing the administration team of harassment/unprofessionalism for requesting a bill payment is not tolerated. If this occurs, all communication is shifted to the director (Jenna Mayhew), and therapy may be paused until respectful communication is restored.

Continued hostile, disregarding, or abusive behaviour may result in termination of services. We value kindness, professionalism, and mutual respect, and expect the same from our clients in return.

 

Requests for letters and written reports - Limits of Service 

Reports and letters for external services are billed at the same rate as sessions. Court reports are not a service we provide. 

 

Emergencies 

We do not provide emergency services. In case of an emergency, please contact an emergency such as attending the emergency department of a hospital, calling an emergency helpline such as the emergency line for the government of mexico, 800 911 2000, or if you have a U.S. phone number, you can call 988 in the U.S. for suicide and crisis support. 

 

This Consent Form explains your rights as a client of a practitioner. By signing below, you agree that you have read and understood this Consent Form and agree to the above conditions for the service provided by my practitioner at Hola Therapy. 

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Servicio Terapéutico

Como parte de la prestación de servicios, Hola Therapy necesita recopilar y registrar información personal relevante para tu situación, como tu nombre, datos de contacto, historial médico y otros detalles pertinentes. Esta recolección de datos personales es una parte necesaria del proceso de evaluación y tratamiento.

 

 

Finalidad de la Recolección y Conservación de Datos

Tu información personal se recopila como parte de tu evaluación y tratamiento, se almacena de forma segura y—en interés de tu privacidad—solo es utilizada por tu terapeuta y el personal autorizado del equipo (según sea necesario). Se conserva para documentar lo que ocurre durante las sesiones y permitir que el/la terapeuta proporcione un servicio terapéutico informado y relevante.

Para más información sobre nuestra política de privacidad, puedes escribir a: admin@holatherapy.mx

 

 

Consecuencias de No Proporcionar Información Personal

Si decides no proporcionar tu información personal según lo descrito en este formulario y en el Aviso de Privacidad, tu terapeuta podría no estar en condiciones de ofrecer los servicios solicitados.

 

 

Expedientes Clínicos y Derecho de Acceso

De acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012 y la Ley General de Protección de Datos Personales, tu expediente clínico incluirá tus datos generales, diagnóstico, plan de tratamiento, notas de sesión y otra información clínica relevante. Este expediente es confidencial y se resguarda de forma segura por un mínimo de cinco años a partir de la fecha de tu última sesión. En el caso de personas menores de 18 años, el expediente se conserva hasta cinco años después de cumplir la mayoría de edad.

Tienes derecho a solicitar el acceso a tu expediente clínico. La solicitud debe realizarse por escrito y será respondida dentro de los 20 días hábiles, conforme a la legislación aplicable. Si se concede el acceso, se proporcionará en un formato que respete la confidencialidad de terceros y los estándares profesionales.

También puedes ejercer tus derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición) mediante una solicitud escrita, sin costo alguno (excepto posibles gastos mínimos de copiado o envío).

Para más detalles sobre el uso de datos, propósitos, transferencias y tus derechos, consulta nuestro Aviso de Privacidad.

 

 

Confidencialidad y sus Límites

Toda la información compartida durante las sesiones es confidencial y está protegida por las leyes mexicanas de salud y ética profesional. Esto incluye comunicaciones verbales, escritas y electrónicas.

Sin embargo, la confidencialidad puede ser limitada en las siguientes situaciones, según lo permite o exige la ley:

• Si existe riesgo de daño grave para ti u otras personas

• En casos de sospecha de abuso infantil, maltrato a personas mayores o personas con discapacidad, según la NOM-046-SSA2-2005

• Si una autoridad legal solicita información mediante orden judicial válida

• Cuando sea necesario divulgar información para proteger tu vida o salud en una emergencia médica

Fuera de estas excepciones, no se compartirá ninguna información personal o clínica sin tu consentimiento verbal y/o escrito explícito.

Tu información personal no será divulgada a destinatarios en el extranjero sin tu consentimiento, a menos que lo exija la ley. No será vendida, alquilada ni utilizada con otros fines. Solo se transferirá a terceros con tu consentimiento expreso o cuando sea legalmente obligatorio.

En caso de una violación de seguridad de datos que pueda afectar tus derechos, se te notificará a ti y al Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales (INAI) lo antes posible, y se tomarán las medidas razonables para minimizar cualquier daño.

El responsable de protección de datos personales es:
Jenna Mayhew – jenna@holatherapy.mx

 

 

Teleterapia y Uso de Tecnología

Los servicios psicológicos pueden proporcionarse mediante videollamada, llamada telefónica o plataformas de mensajería segura. Al aceptar participar en teleterapia, reconoces lo siguiente:

• Asegurarás un espacio privado y libre de distracciones

• Tu terapeuta tomará medidas razonables para proteger tu confidencialidad

• Existen riesgos inherentes al uso de tecnología (como fallos de internet o violaciones de seguridad) que, aunque poco frecuentes, no pueden eliminarse por completo

• Si surgen problemas técnicos, se puede utilizar otro medio de contacto (por ejemplo, llamada telefónica) o reprogramar la sesión

La teleterapia es considerada equivalente a la terapia presencial bajo las guías mexicanas.

 

 

Honorarios

Los honorarios por sesión están disponibles en el sitio web de Hola Therapy y son confirmados por el equipo administrativo. El pago puede hacerse en efectivo, terminal bancaria, transferencia nacional o internacional, o depósito electrónico.

La primera sesión debe pagarse al menos 24 horas (1 día hábil) antes. Por ejemplo, una sesión el lunes debe pagarse antes del viernes en horario laboral.

Consulta el documento "Opciones de Pago en Hola Therapy" para más detalles.
Los honorarios aumentan anualmente el 1 de enero.

 

 

Política de Cancelación Tardía

Si necesitas cancelar o reprogramar, por favor avisa con al menos 24 horas / 1 día hábil de anticipación (por ejemplo, una sesión a las 3:00 pm del lunes debe cancelarse antes de las 3:00 pm del viernes). Las cancelaciones tardías se cobrarán al costo total de la sesión.

Cancelaciones planificadas:
Agradecemos con antelación cualquier aviso. Si no puedes asistir regularmente, tu terapeuta puede sugerirte otro horario o pausar la terapia hasta que la asistencia sea más constante.

 

 

Política de Pagos Atrasados

El pago debe realizarse antes o el mismo día de la sesión. Si no se recibe el pago y no se han hecho arreglos previos, se cargará automáticamente a la tarjeta registrada (incluyendo tarifas por transacción). Si el cobro falla, las sesiones podrán pausarse hasta resolverse.

 

 

Comunicación sobre Asistencia y Pagos

Si otra persona o institución (por ejemplo, padre/madre, pareja, patrocinador) es responsable del pago, aceptas que compartamos con esa parte información sobre asistencia, cancelaciones y facturación. No se compartirá ninguna información clínica sin tu consentimiento escrito.

 

 

Regreso a Terapia

Los clientes que regresen después de una pausa recibirán prioridad en la lista de espera, para apoyar la continuidad del proceso terapéutico.

 

 

Terminación o Transferencia de Servicios

Puedes finalizar la terapia en cualquier momento. Tu terapeuta también puede decidir terminar el servicio si:

• El tratamiento ya no es útil

• Hay falta constante de asistencia o comunicación

• Se cruzan límites éticos o legales

• Tus necesidades exceden el ámbito de práctica del terapeuta

Cuando sea posible, se discutirá la terminación por adelantado y se ofrecerán referencias a otros profesionales.

 

 

Contacto entre Sesiones

Fuera de temas administrativos o de programación, el contacto es limitado. Por lo general, el terapeuta no se pondrá en contacto contigo fuera de las sesiones, a menos que se haya planificado.
Cualquier tema clínico debe tratarse durante la sesión. Los mensajes o materiales compartidos serán revisados durante la sesión, no entre sesiones.

 

 

Menores de Edad No Acompañados en el Consultorio

Los clientes menores de 18 años deben estar acompañados por un padre, madre, tutor o adulto responsable. No se permite que menores no acompañados esperen solos en el área del consultorio.

 

 

Acuerdo de Jurisdicción

Cualquier asunto legal derivado de los servicios será regulado por las leyes mexicanas y atendido en los tribunales de la Ciudad de México.

 

 

Prohibición de Grabar las Sesiones

La terapia exitosa se basa en una relación de confianza y buena fe. Grabar (audio o video) sin consentimiento puede afectar la honestidad y seguridad del proceso terapéutico. También conlleva riesgos legales si se pierde el archivo o cae en manos indebidas.

Por estas razones, mantenemos una política estricta:
Solo se permitirá grabación o uso de herramientas de transcripción automática (como inteligencia artificial) con el consentimiento explícito de todas las personas presentes, incluyendo clientes, terapeutas u otros involucrados, ya sea en sesiones presenciales o virtuales.

 

 

Conductas Hostiles, Agresivas o Despectivas

No toleramos comportamientos hostiles, agresivos o despectivos hacia el equipo terapéutico o administrativo. No responder, responder con insultos o acusar de acoso por solicitar un pago son ejemplos inaceptables.

En estos casos, la comunicación será transferida a la directora (Jenna Mayhew), y la terapia puede ser pausada hasta que se restablezca una comunicación respetuosa.

El comportamiento abusivo o negligente continuo puede resultar en la terminación del servicio. Valoramos la amabilidad, profesionalismo y respeto mutuo, y esperamos lo mismo de nuestros clientes.

 

 

Solicitudes de Cartas e Informes

Los informes o cartas para servicios externos se cobran al mismo precio que una sesión. No proporcionamos informes para procedimientos judiciales.

Emergencias

No ofrecemos servicios de emergencia. En caso de una situación de emergencia, por favor contacta servicios de emergencia, como acudir al departamento de urgencias de un hospital, llamar a una línea de atención de crisis, como la línea de emergencia del gobierno de México: 800 911 2000, o, si tienes un número telefónico de EE.UU., puedes llamar al 988 en Estados Unidos para recibir apoyo en casos de suicidio o crisis.

 

 

Consentimiento

Este formulario de consentimiento explica tus derechos como cliente de un profesional. Al firmar a continuación, confirmas que has leído y comprendido este formulario de consentimiento y que aceptas las condiciones mencionadas anteriormente para recibir los servicios proporcionados por tu terapeuta en Hola Therapy.